Теперь ближе к теме.
Алексей Маркович, Вы пишите:
kononov писал(а):
Было бы особо интересно тогда ваши комментарии на наши ошибки.
Хотя если и нет, пишете интересно...
По большому счёту к.-л "ошибок" у вас я не нашёл и комментировать нечего. Я мог
бы смело подписаться под большинством ваших мед. рекомендаций, поскольку
они верные, я и сам так считаю. Но, тем не менее, пользуясь вашим приглашением
к обсуждению, отмечу некоторые ньюансы.
Вот тут Вы пишите:
kononov писал(а):
переворот зубца Т, потому что в курсе об этом и у некоторых спортсменов
видел, правда пока только в каком либо одном отведении. Как это ни смешно,
в тот же день на наш форум в тему 100км пришли данные, по которым я как раз
посоветовал именно с этой точки зрения проверить одному из наших собеседников
кардиограмму.
Вы, наверное, имели в виду в теме 100 км историю бывшего спортсмена (ныне
тренера) с не очень хорошей ортопробой. Я просто хотел бы подчеркнуть, что
нужно быть крайне аккуратным с интерпретацией изменений зубца T на ЭКГ
(особенно по одному к-л. отведению). Авторы, изучавшие функциональную
патологию сердца, считают, что нет более изменчивого элемента ЭКГ, нежели
зубец T.
В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем амплитуда T в
I станд. отв.
> T в III станд. отв., а TV6
> TV1. В aVR зубец T в норме всегда отрицательный.
Нормативы амплитуды нормальных зубцов Т до сих пор четко не разработаны.
Продолжительность зубца Т обычно составляет 0,10 – 0,25 с, но она не имеет
большого диагностического значения.
Изменения зубца T, проявляющиеся на ЭКГ в виде "неспецифического"
отрицательного T и синдрома ранней реполяризации желудочков, могут
встречаться и в норме. Распространенность среди обычной популяции, по данным
различных авторов, колеблется от 5% до 18%, наиболее часто регистрируется
среди молодых лиц и лиц, занимающихся спортом.
Например, в отведении V1 в норме зубец Т бывает нередко отрицательный или
сглаженный. У молодых людей отрицательный зубец Т может регистрироваться в
V1 и даже V2, а у детей – даже в V1 – V3. Отрицательный зубец Т может
регистрироваться также иногда в III стандартном отведении и не являться
патологией.
Но при этом всё же надо иметь в виду, что в I, II стандартных отв., aVF, левых
грудных отведениях V4-V6, и даже уже начиная с V3 появление отрицательных T
(особенно у лиц, активно занимающихся видами спорта на выносливость) выглядят
уже очень подозрительно в плане ДМФП (дистрофии миокарда вследствие
физического перенапряжения),
особенно если они появляются в нескольких
отведениях сразу. Поэтому опытные врачи никогда не пишут категоричных
диагнозов на основе анализа только одной ЭКГ, пишут более осторожно
"изменения миокарда" и указывают возможную локализацию.
Также всегда требуют предыдущую ЭКГ, чтобы оценить динамику этих изменений
(свежие они или давно существующие). И, как правило, для уточненния назначают
дополнительное обследование - то же ЭХОКГ.
А также тщательно собирают данные анамнеза (есть ли жалобы на боли в сердце,
когда возникают, какого характера, связаны ли с нагрузкой, и т.д., и т.п.)
Только на основании КОМПЛЕКСА собранных данных устанавливают диагноз.
Не очень хорошая ортопроба у бывшего (или действующего) спортсмена может
говорить о сниженных функциональных резервах сердца (напр. вследствие
миокардиодистрофического кардиосклероза из-за неправильных тренировок в
юношеском возрасте), а МОЖЕТ И НИ О ЧЁМ НЕ ГОВОРИТЬ.
Человек мог быть просто уставшим, невыспавшимся, "перебегал" накануне,
переволновался, или просто неправильно подсчитал пульс. Я об этом уже писал,
что важно не единичное значение, а динамика показателей ортопробы.
Поэтому, Алексей Маркович, Вы очень правильно порекомендовали ему сделать
ЭКГ и
ЭХОКГ. (Я бы ещё провёл тредмил-тест, чтобы оценить функц.
резервы сердца под нагрузкой).
Об
ЭхоКГ хочу сказать пару слов поподробней.
Исследование очень точно помогает определить зоны нарушений локальной
сократимости миокарда, размеры камер, толщину створок клапанов, выявить зоны
дискинезии и
регургитацию.
Выявить диффузные изменения миокарда, т.е. последствия ДМФП, тот же самый
миодистрофический кардиосклероз, поможет тканевая
допплеровская
визуализация сердца, которую на современных аппаратах делают параллельно
со стандартной ЭХОКГ.
То есть при записи на исследование стоит уточнить, делает ли врач
допплерЭхоКГ или просто стандартную ЭХОКГ без допплера. И поискать там,
где делают допплер.
Допплер помогает оценить трансмитральный кровоток и позволяет выявить такие
ранние изменения как
диастолическая дисфункция (ДД) левого желудочка
(это когда из-за ригидности миокарда нарушается нормальное расслабление
желудочка сердца, т.е. снижается его эластичность), которые могут быть
косвенным маркером имеющей место миокардиодистрофии (у спортсменов в
особенности). Состояние для жизни неопасное, и большинством врачей даже не
воспринимается всерьёз, если систолическая функция (фракция выброса) в
пределах нормы (как правило, так и бывает). Однако для спортсменов на практике
такое состояние означает ригидность сердечной мышцы из-за имеющихся в ней
соединительнотканных рубцов вследствие микронекрозов, сниженные
функциональные возможности сердца (такое сердце труднее "растягивать", оно
хуже тренируется и, кстати, высокая ортопроба может косвенно указывать на это).
То есть ДД - это те самые начальные изменения, когда недостаточная релаксация
желудочков в фазу поздней диастолы компенсируется усиленным сокращением
предсердий и грубых нарушений кровотока пока ещё нет. Кроме ДМФП такое
состояние может возникать и при гипертонич. болезни (как самое раннее её
проявление - вследствие перегрузки сердца), поэтому данные допплерЭХОКГ так
важны.
Кстати, при статических нагрузках (в отличие от динамических), отмечена
тенденция к повышению АД (вследствие более длительного сдавления сосудов
при напряжении работающих мышц и повышении периферического сопротивления),
поэтому боди-билдеры и тяжелоатлеты нередко страдают от гипертонии, в отличие
от бегунов, у которых, напротив, длительные аэробные нагрузки способствуют
снижению АД. (В этом смысле со статодинамикой надо быть осторожным, если
есть тенденция к повышению АД).
В заключение хочу ещё раз подчеркнуть, что в сомнительном случае лучше
довериться опытному кардиологу (спортивному врачу), который сможет
КОМПЛЕКСНО оценить всю имеющуюся картину (ЭКГ, ортопроба, ЭХОКГ
и т.д.) с учётом жалоб и симптомов, если же пытаться делать это самостоятельно,
можно очень сильно расстроиться (и вогнать себя в депрессию), найдя у себя кучу
"неправильных" зубцов на ЭКГ и др. патологии (т.н. "синдром студента-
третьекурсника" мед. ВУЗа
).
Энциклопедия КМВ
Сообщество 
